Kardiovaskularna dirofilarioza je parazitska bolest prouzrokovana nematodom Dirofilariom immitis. Premda naziv bolesti implicira srce kao lokaciju gde se ovi paraziti nalaze, ovo je oboljenje pluća (odrasli paraziti naseljavaju arterije pluća), a kardiološke posledice (uključujući i mogući nalaz parazita u srcu), razvijaju se tek u poodmaklom stadijumu bolesti.

Biologija i životni ciklus

Pas i neki divlji kanidi (vuk, kojot , šakal) su pravi domaćini i rezervoari za nematodu Dirofilariu immitis. S obzirom na to da vektori ove bolesti, komarci, nisu specifični za bilo koju vrstu, moguće su infestacije svih domaćih životinja i životinja u zoo – vrtovima, ali u znatno manjoj meri. Verovatnoća infestacije kod mačaka, na primer, 10 puta je manja nego kod pasa.

Odrasli oblici Dirofilarie immitis prvenstveno naseljavaju lobarne pulmonalne arterije. Od veličine psa, stepena zrelosti parazita, broja odraslih parazita i izraženosti pulmonalne hipertenzije, zavisi u kom će stepenu odrasli paraziti naseliti glavnu pulmonalnu arteriju i desnu komoru srca. Kod psa srednje veličine (bigl), tek ako postoji više od 10 odraslih filarija, paraziti će biti u glavnoj pulmonalnoj arteriji. Gravidna ženka D. immitis može biti dugačka i do 30 cm.

Polno zrela ženka D. immitis u krvotok domaćina oslobađa embrione ili mikrofilarije. Mikrofilarije u cirkulaciji mogu preživeti i 4 godine. Od mikrofilarija ne može da se razvije odrastao parazit, već je neophodan deo razvojnog ciklusa u prelaznom domaćinu, komarcu. Ženka komarca (sve vrste komarca koje se nalaze u Srbiji prenose D. immitis), tokom ishrane krvlju, usisa i mikrofilarije. Od mikrofilaria, tokom preobražaja u prelaznom domaćinu, nastaju najpre L2 larve (malpigijevi tubuli komarca), a zatim L3 larvice ( nastanjuju usni aparat komarca). Pri temperaturi od 24 stepena, ovo sazrevanje traje oko 14 dana. Tokom nove ishrane krvlju, kroz ranicu koju komarac načini, L3 larvice prodiru u kožu i subkutis. Ova, infektivna larvica, migrira kroz subkutis, mišićno tkivo, preobražava se u L4 larvu, ulazi u krvne sudove i nastanjuje pulmonalne arterije. Period migracije, preobražaja i rasta u adultni oblik traje u proseku 6 meseci.

Rikecija Wolbachia pipiens je endocelularni simbiont svih vrsta filaria i neophodna je za dugoročno preživljavanje, embriogenezu i preobražaj razvojnih oblika Dirofilarie immitis. Prenosi se vertikalno i može se naći u svim razvojnim stadijumima D. immitis.

Patogeneza i klinička slika

Nakon nastanjivanja u pulmonarnim arterijama, odrasli oblici D. immitis uzrokuju oštećenje endotela, viloznu proliferaciju intime arterija, i perivaskularnu infiltraciju inflamatornim ćelijama i eksudatom. Tako se razvijaju hronične zapaljenske lezije, ne samo vaskularnog stabla, već i perivaskularnog plućnog parenhima. Ishod ovih patoloških promena je povećanje pulmonalnog pritiska (plućna hipertenzija), koje, kroz duži vremenski period, najpre dovodi do hipertrofije miokarda desne komore, zatim do dilatacije desne komore i slabosti desnog srca, tj. razvoja cor pulmonale. U bilo kojoj fazi bolesti, tokom spontanih uginuća odraslih parazita, može doci do embolije distalnih ogranaka plućnih arterija. Kod pasa sa velikim brojem parazita u glavnoj pulmonalnoj arteriji, tokom porasta pulmonalnog pritiska, paraziti neretko bivaju naglo potisnuti ka denoj komori i predkomori, gde se onda nalaze kao veliko klupko. Ovo ima za posledicu akutni nastanak teskih hemodinamičkih poremecaja (sindrom venae cavae) i hemoglobinuriju.

Infestacija može godinama proticati potpuno asimptomatski, pogotovu kod pasa sa relativno malim brojem odraslih parazita. Nacelno, simptomatologija kardiovaskularne dirofilarioze obuhvata one manifestacije koje se sreću kod hroničnih bolesti pluća, kod plucne embolije i klinicke manifestacije slabosti «desnog srca»: gubitak kondicije, kašalj, kaheksiju, sinkope uzrokovane embolijom pluća (pogotovu pri fizickoj aktivnosti), ascit, naglu pojavu kardiorespiratorne kompromitovanosti sa hemoglobinurijom.

Dijagnoza

Dijagnoza kardiovaskularne dirofilarioze postavlja se isključivo laboratorijskim putem. Na osnovu kliničke slike i istorije pacijenta, pogotovu kod pasa u endemskim oblastima, može se samo postaviti osnovana sumnja da je reč o kardiovaskularnoj dirofilariozi.

Rendgen toraksa, koji pokazuje vaskulani i/ili intersticijalni obrazac pluća, nije patognomoničan za kardiovaskularnu dirofilariozu. Rendgenski nalaz je važan sa stanovišta izbora terapije i prognoze toka bolesti i rizika lecenja, o čemu će biti reči kasnije.

Ultrazvuk srca najveću korist ima u kontekstu jasnog definisanja kardioloških konsekvenci pulmonarne hipertenzije. Doduše, iskusan operater sa dobrom mašinom može vizuelizovati filarije u desnoj grani pulmonarne arterije, početnom delu leve grane, glavnoj pulmonalnoj arteriji i u desnoj komori i predkomori , ali ne i u manjim granama pulmonalnog arterijskog stabla. Slično kao i sa rendgenom, ehokardiografski nalaz je bitan za prognozu.

Hematološki i biohemijski profili kod kardiovaskularne dirofilarioze ne pokazuju nikakve, za ovu bolest, specifične promene.

Laboratorijski testovi za Dirofilariu immitis

Ženke Dirofilarie immitis u krvi domaćina «ostavljaju tragove» svog prisustva: embrione – mikrofilarije i antigene poreklom iz uterusa. Sledstveno tome, laboratorijska dijagnostika usmerena je na otkrivanje antigena ženki filarija u krvi ( antigen test) i na otkrivanje prisustva mikrofilarija u krvi (Knott test).

S obzirom na to, da je laboratorijska dijagnostika D. immits bazirana na prisustvu odraslih ženki u domaćinu, reprezentativne rezultate možemo dobiti tek nakon 6 meseci od prestanka sezone komaraca (toliko dugo, u proseku, traje prepatentni period). Ne postoji mogućnost da dokažemo prisustvo razvojnih oblika D. immitis u organizmu. Zbog toga se rutinska provera, kod klinički zdravih pasa, vrši u aprilu mesecu (šest meseci od prestanka sezone komaraca).

Antigen test na Dirofilariu immitis

Ovaj test je «zlatni standard» za dijagnostiku kardiovaskularne dirofilarioze. Zasnovan je na principu utvrđivanja prisustva antigena uterusa odraslih ženki filarija u krvi pacijenta. Specifičnost mu je 100% (ne postoji ukrštena reakcija sa drugim filariozama), što znači da ne postoje lažno pozitivni rezultati. Senzitivnost mu je redovno preko 90%, što znači da će najviše jedan od deset infestiranih pasa imati lažno negativan rezultat. Postoje testovi koji imaju deklarisanu osetljivost 98%.

Na tržištu se nalazi u obliku ambulantnih «one step ELISA kitova» i jednostavan je za upotrebu. Ne zahteva posebnu opremu, znanje, niti veštinu veterinara.

Važno je istaći da se rezultati većine Ag. testova mogu interpretirati semikvantitativno: intenzitet obojenosti polja koje označava pozitivan rezultat, najčešće je srazmeran broju odralih ženki u domaćinu.

Knott test

Ovim testom se potvrđuje prisustvo mikrofilarija u perifernoj krvi pacijenta. Veoma je važno jasno determinisati mikrofilarije D. immitis, u odnosu na mogući nalaz mikrofilarija drugih filarioza (Dirofilaria reppens i Acanthocheilonema (ranije Dipetalonema) reconditum). U slučaju da je potvrđeno prisustvo mikrofilarija D. immitis specifičnost je 100 %. Osetljivost testa je mala – svega oko 60%. To znači da na ovaj način dijagnozu možemo postaviti samo kod nešto više od polovine inficiranih pacijenata. Izvodjenje testa zahteva poznavanje morfoloških odlika mikrofilarija, centrifugu, mikroskop. Prednost mu je mala cena reagenasa koji se koriste.

Pregled sveže kapi i krvnog razmaza

Pokušaj postavljanja dijagnoze mikroskopskim pregledom sveže kapi krvi ili obojenog razmaza krvi ima nisku specifičnost i senzitivnost i nikako se ne može smatrati validnom dijagnostičkom metodom.

Interpretacija laboratorijskih nalaza:

• ¢Ag. test pozitivan, Knott test pozitivan – pozitivna dijagnoza
• ¢Ag. test pozitivan, Knott test negativan – pozitivna dijagnoza (okultna infekcija)
• ¢Ag. test negativan, Knott test pozitivan – obratiti posebnu pažnju na morfološke odlike mikrofilarija i ne oklevati da se zatraži i drugo mišljenje za interpretaciju Knott testa (ne žuriti sa aplikacijom makrocikličnih laktona), ili uraditi PCR koji je odnedavno dostupan. Ponoviti Ag. test upotrebom kita drugog proizvođača, test izvesti sa plazmom ili serumom. Ukoliko dobijemo potvrdu za prisustvo mikrofilarija D. Immitis, radi se o infestaciji jako malim brojem parazita – izuzetno dobra prognoza.

Tretman kardiovaskularne dirofilarioze nije lak niti jednostavan. Pored dobrog poznavanja protokola koji za cilj ima ubijanje dirofilaria, moraju se poznavati principi tretmana i praćenja kongestivne slabosti srca.

Psi koji pokazuju znake kongestivne slaboti «desnog srca», odnosno imaju cor pulmonale, (grupa 3), što pre treba da dobiju terapiju usmerenu na stabilizaciju kardiološkog statusa : diuretike, ACE inhibitore, kardiotonike, vazodilatatore.

Dugotrajni («slow kill») tretman

Ovakav oblik terapije podrazumeva dugotrajno davanje preventivnih doza ivermectina u kombinaciji sa doksiciklinom. Adulti uginu polako, tokom nastupajućih nedelja i meseci, tako da je opasnost od ozbiljne embolije pluća minimalna.

Iveremectin se aplikuje u dozi od 6 – 12 µg/kg, p.o. ili s.c., svakih 14 dana. Da bi se ovako niska doza mogla pravino dozirati, ivermectin solucija za injekcionu upotrebu, može se razblažiti propilen glikolom. Preporuka Parazitološke sekcije SASAP je da se aplikacija ivermectina vrši uvek u amblanti od strane veterinara. Prilikom prvog tretmana ivermectinom, kod pacijenata koji su mikrofilarijemični, uraditi premedikaciju antihistaminicima i prednisolonom, da bi se izbegla anafilaksa uzrokovana naglim uginućem mikrofilarija.

Doksiciklin se aplikuje u dozi od 10 mg/kg dva puta dnevno tokom 30 dana. Svrha davanja doksiciklina je u suzbijanju Wolbachie pipiens, simbiota neophodnog za život filaria. Obavezna je striktna pošteda od fizičke aktivnosti, bez obzira na klinički status pacijenta.

Prvi antigen test nakon otpočinjanja terapije izvodi se nakon 6 meseci a zatim jedanput mesečno Tretman se sprovodi sve dok ne se ne dobiju dva uzastopna negativna Ag. testa. Uspeh „slow kill“ tretmana u terenskim uslovima, koji često znače i nedovoljnu saradnju vlasnika, vrlo je ohrabrujući: tokom prvih 6 meseci bude izlečeno

20 % pacijenata, od šestog meseca do godine dana izlečeno je u proseku još 65 % pacijenata. Preostali pacijenti (oko 15%) postanu antigen negativni tokom naredne godine, ali važno je napomenuti da su ovo psi nedovoljno posvećenih vlasnika, koji nisu redovno dolazili na terapiju niti na kontrolne testove.

Pacijentima koji u trenutku postavljanja dijagnoze imaju patološki obrazac na rendgenu pluća, sa ili bez prisustva «cor pulmonale», potrebno je administrirati prednizolon 0,5 mg/kg dva puta dnevno prve sedmice, 0,5 mg/kg jedanput dnevno druge sedmice i 0,5 mg/kg svaki drugi dan 3. i 4. sedmice tretmana.

Nedostatak dugotrajnog ( «slow kill») tretmana, u tome je, što se tokom vremena lečenja, koje može kod određenih pasa da traje i nekoliko godina, i dalje razvijaju promene na vaskularnom stablu i plućnom parenhimu, što čini prognozu lošijom u smislu daljeg pogoršanja kardiopulmonalnog statusa. Dodatna otežavajuća okolnost je što sve vreme tretmana pacijenti ne smeju da budu fizički aktivni, tako da je dugoročno ugrožen kvalitet života tih pasa. I pored toga što se u stručnoj literaturi može naići na razmatranja o opasnosti da se slow kill tretmanom može podstaći razvoj sojeva D. Immitis rezistentnih na ivermectin, činjenica je da se na ovaj način ne može preneti rezistencija na buduće generacije filarija (iz mikrofilarije poreklom od pacijenta kojii je tretiran doksiciklinom i ivermectinom ne može da se razvije odrasla filarija).

Adulticidni tretman

Aplikacija organskog arsenikovog jedinjenja, melarlsomin dihidrohlorida (Immiticide ®), dvokratno, dovodi do brzog (masovnog) uginuća odraslih filarija koji se nalaze u pulmonalnim arterijama. Immiticide® trenutno je jedini registrovani adulticidni preparat na svetskom tržištu. U našoj zemlji nije, na žalost, registrovan.

Naglo uginuće velikog broja odraslih filarija neizbežno dovodi do pojave pulmonalne embolije. Blaga forma pulmonalne tromboembolije može biti klinički inaparentna, ali u ozbiljnijim slučajevima može se pojaviti respiratorni poremećaj opasan po život. Ovo je u direktoj srazmeri sa brojem parazita prisutnim u pulmonalnom vaskularnom stablu, zatim, od izraženosti promena na pulmonalnim arterijama i plućnom parenhimu, kao i od stepena fizičke aktivnosti pacijenta. Zbog toga se pre započinjanja adulticidnog tretmana mora napraviti pažljiva procena svakog slučaja.

Melarsomin dihidrohlorid ne deluje na mikrofilarije, koje mogu ostati još par godina u domaćinu i biti izvor novih infekcija. Zbog toga , pre aplikacije melarsomina, vrši se najpre tretman makrocikličnim laktonima (ivermectin, moksidectin, selemectin) i tridesetodnevna aplikacija doksiciklina, u dozi od 10mg/kg..

Tretman doksiciklinom, koji eliminiše Wolbachiu pipiens, pre aplikacije prve injekcije melorsamina, smanjuje ozbiljnost promena na plućima nakon adulticidnog trtmana.

Režim davanja melorsamin dihidrohlorida je sastoji se iz dva koraka. Najpre se administrira jedna injekcija, u dozi od 2,5 mg/kg; nakon 60 dana aplikuje se još dva puta, u istoj dozi, u razmaku od 24 sata. Jednokratna injekcija ubija 90% mužjaka i 10% ženki, tako da smanjuje broj adulata za 50%. Naknadni par injekcija eliminiše preostale odrasle filarije. Svi psi tretirani na ovaj način postaju Ag. negativni (u stvari, izlečeni) nakon tri meseca od tretmana.

Injekcije melarsamina aplikuju se duboko u lumbalnu muskulaturu.

Jednu nedelju pre otpočinjanja tretmana melarsominom započinje se davanje 50 – 100 IU Ca heparina a prekida se 5 nedelja nakon okončanja tretamna. Od petog do desetog dana nakon injekcija melarsomina administrira se prednisolon , peroralno, svaki drugi dan, u dozi od 0,5 mg/kg.

Tokom tri meseca od započinjanja adulticidnog tretmana sprovodi se striktna pošteda od fizičke aktivnosti (smeštanje u stan ili boks, bez šetnji). Antigen test, radi peovere uspešnosti tretmana vrši se nakon šest meseci.

Hirurško uklanjanje filaria

Ovaj oblik lečenja zahteva posebnu obuku, rendgenoskopiju i specijalno, za tu namenu dizajniran, fleksibilni «aligator» forceps. Primenjuje se kod pacijenata koji imaju veliki broj filarija u glavnoj pulmonalnoj arteriji ili sindrom vene cave. S obzirom da se filarije uklanjaju iz organizma, nema rizika od plućne embolije kao kod adulticidnog tretmana.

Prevencija

S obzirom na karakter bolesti i neizvesnu prognozu kod obolelih pacijenata, preventivne mere su najvažniji segment borbe protiv kardiovaskularne dirofilarioze. Suština preventivnih mera je da, tokom sezone komaraca, bude sprečen razvoj odraslih parazita od L3 i L4 larvica. S obzirom na to, da se aplikacija preparata za prevenciju sprovodi jedanput mesečno, efekat se ostvaruje na one razvojne oblik koji su se u domaćinu obreli i započeli razvoj tokom predhodnog meseca.

U klimatskom pojasu Srbije, prosečna dnevna temperatura koja omogućava sazrevanje infektivnih larvica u ženkama komarca, postoji između aprila i novembra meseca. Tako, preventivne mere započinjemo početkom maja, a okončavamo početkom novembra meseca.

Na našem tržištu, kao hemoprofilaktike, imamo na raspolaganju makrociklične laktone: ivermectin, moxidectin i selemectin.

Kada prvi put započinjemo preventivne mere, izuzetno je važno da se svaki pacijent testira Ag. testom, kako bi se ustanovila eventualno postojeća inaparentna infekcija. Ukoliko odlučimo da napravimo proveru pre aprila, i zapošnemo preventivni program, narednog aprila obavezno ponoviti test.

U poslednje vreme sve su učestalija saopštenja o razvoju rezistencije razvojnih oblika, kod nekih sojeva D. immitis, na odredjene makrociklične laktone (ivermectin). Zbog toga je važno svakog proleća, pre otpočinjanja novog ciklusa hemoprofilakse, iznova testirati svakog pacijenta, bez obzira na negativan nalaz iz predhodne sezone i konzistentno sprovedenu hemoprofilaksu.